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单次服用依诺肝素后慢性肾功能衰竭患者的生命威胁腹壁血肿

<p>我们提出慢性肾功能不全患者在胸痛治疗期间给予单次治疗剂量依诺肝素后发生大量创伤后腹壁血肿需要手术切除血肿以控制危及生命的出血低分子量肝素的使用是不是没有风险,要求适当的指示和准确的剂量在肝素治疗期间任何部位都可能出现出血,腹壁血肿应该被认为是创伤后的一个来源超过40年,肝素已经成为初始治疗或预防的标准疗法血管栓塞的情况如果使用得当,肝素可预防复发性血栓栓塞,并有可接受的大出血风险最近,低分子量肝素(LMWH)已取代普通肝素(UH)在抗血栓药物中的主导地位,未分级肝素是复杂的糖胺聚糖分离和纯化来自猪肠粘膜或牛肺通过诱导抗凝血酶(AT)结构的构象变化起到抗凝血剂的作用,显着增强其中和凝血酶的能力,并且在较小程度上影响参与的凝血酶因子Xa和其他丝氨酸蛋白酶</p><p>纤维蛋白1 UH的形成与内皮细胞和巨噬细胞以及包括血小板因子4和血管性血友病因子在内的血浆蛋白结合,解释了肠外给药后观察到的血浆肝素活性的变异性低分子量肝素是通过酶制备的UH或化学水解,显着改变抗凝血剂的生物学特性和临床属性的程序例如,LMWH比凝血酶更有效地抑制Xa因子,缺乏非特异性血浆蛋白结合,并且与UH2相比具有更稳定的半衰期LMWH具有更多可预测的生物利用度,并以皮下剂量给药每天两次或两次不需要实验室监测由于这些特点,LMWH现在被用于急诊科和住院和门诊部,用于治疗或预防深静脉血栓形成,肺栓塞和急性冠状动脉综合征3我们提出的案例单剂量依诺肝素治疗后发生创伤后腹壁血肿的慢性肾功能衰竭患者病例报告病例报告一名43岁女性(60公斤)患有恶性高血压引起的非透析性慢性肾功能衰竭病史胸痛和血压160/90鉴别诊断包括可能的急性心肌缺血与肺栓塞相关和审查的实验室结果包括血清肌酐41 mg / dL,钾39 meq / L血细胞比容31%和国际标准化比率(INR)在升高的D-二聚体22(正常,0-05)后,患者接受60mg的enoxapar在等待通气/灌注(V / Q)扫描时皮下注射V / Q扫描肺栓塞的可能性很低心脏评估包括酶,心电图也是阴性,患者出院回家途中,患者参与了一名低速机动车撞车作为前座乘客受到肩带和腰带束缚她报告说在碰撞后立即增加下腹部疼痛并返回急诊室她到达血流动力学稳定,检查显示右下腹壁肿块较大在腰带的分布中(图1)上覆的皮肤被教导并且在外观上闪亮腹部和骨盆的CT扫描显示腹壁的大的皮下血肿没有明显的实体器官损伤或创伤性疝(图2) 1腰带分布中的腹壁肿块由于发育,患者被紧急运送到手术室血流动力学不稳定和血肿迅速扩大术前血细胞比容为18%,依诺肝素剂量后13小时抽取的低分子量肝素水平(抗Xa水平)在06 IU / mL时仍然升高(治疗范围,06在手术前立即静脉注射60 mg硫酸鱼精蛋白,鱼精蛋白剂量后的低分子量肝素水平低于01 IU / mL 血肿清除产生大约800毫升血液进行活动性出血浅表下下动脉结扎,血肿腔填充进行额外止血,患者输入3单位红细胞包扎术后,未发生进一步的伤口出血术后第5天患者出院回家,每日换药更换门诊随访记录术后第30天完全伤口愈合图2 CT扫描显示皮下腹壁血肿讨论UH或LMWH治疗严重出血的比率约为2在急性冠状动脉综合征和深静脉血栓形成治疗的临床试验中,每位患者的治疗发生率为6%4,出现风险因素包括近期手术或创伤,肾功能不全,活动性消化性溃疡病,高血压,近期颅内出血的患者出血率更高出血或中风,以及病史如果出血严重,硫酸鱼精蛋白可用于立即中和抗凝剂当最近给予肝素时,1毫克鱼精蛋白中和约100 IU的UH活化部分促凝血酶原激酶时间(PTT)的相对延长和低 - 分子量肝素水平(抗Xa水平)可用于估计循环肝素的数量和对鱼精蛋白的需求7硫酸鱼精蛋白在中和LMWH方面效果较差一种方法是每1 mg或10 mg LMXH抗Xa单位给予1 mg鱼精蛋白LMWH中和产率约为50%鉴于LMWH的半衰期较长,4小时,必要时可在4小时内重复该剂量的一半8依诺肝素是一种平均分子量为4-5 kDa的LMWH相比之下,UH为12-15 kDa皮下注射后迅速吸收,并且在20-80 mg剂量范围内具有抗Xa活性的线性剂量关系</p><p> d依诺肝素的生物活性允许比UH所需的频率更低,并且主要通过肾脏消除9在急诊科剂量给药后13小时,LMWH水平在治疗范围内,该患者显然具有清除受损和延长的治疗效果依诺肝素治疗体重调整剂量的LMWH通过皮下注射给药后,抗Xa活性在约4小时达到峰值,这是进行监测分析的推荐时间2应该注意的是,测得的峰值抗Xa活性因个体LMWH而异</p><p>由于药代动力学的个体差异,以相同的抗Xa剂量给予制剂对于静脉血栓栓塞治疗的患者,每日两次给予依诺肝素的峰值效应的保守治疗范围为06至10IU / mL,以避免增加的风险</p><p>如果适当,应避免出血,水平> 10 IU / mL f肾功能不全患者的剂量存在问题11严重肾功能不全患者给予标准剂量LMWH的安全性尚未明确建立LMWH的大型现代随机对照试验一般排除严重肾功能不全患者但是,药代动力学和临床有关LMWH在这些患者中使用的合理结论的数据已经可以获得药代动力学研究已经证明LMWH的抗Xa效应的清除与肌酐清除率(CrCl)密切相关这种关系已经在单剂量中显示出来依诺肝素以CrCl的速度进行研究来自第7届美国胸科医师学会抗血栓治疗会议的循证指南推荐使用UH为严重肾功能不全患者提供全面的治疗性抗凝治疗(肾功能不全患者使用CrCl血栓预防性LMWH) cy需要单独考虑尽管在接受多次血栓预防剂量的依诺肝素(每日40 mg)的肾功能衰竭患者中观察到抗Xa活性增加,但平均峰值抗Xa水平仅为06 IU / mL,而低谷则在任何部位均可发生出血</p><p>肝素治疗和腹壁血肿\ a应被视为创伤后的来源 腹部CT扫描可用于区分皮下和肌肉内腹壁血肿,后者很少需要手术干预13可能需要手术切除腹壁血肿来控制正在进行的出血或保持皮肤活力参考文献1 Hirsh J Warkentin TE,Raschker L肝素和低分子量肝素:作用机制,药代动力学,剂量考虑,监测,疗效和安全性Chest 1998; 114(5 Suppl):489-500 2 Hirsh J,Raschke R肝素和低分子量肝素:第七届ACCP抗血栓和溶栓治疗会议2004; 126:188-203 3 Harrison L,McGinnis J Crowther M用低分子量肝素门诊治疗深静脉血栓形成的评估Arch Intern Med 1998; 158:2001-10 4 Gould MK,Dembitzer AD Sanders GD Low-molecular重量肝素与普通肝素治疗急性深静脉血栓形成相比,随机对照试验的荟萃分析Ann Intern Med 1999; 130:800-25 5 Noble S,Spencer CM Enoxaparin:对其临床治疗潜力的回顾冠状动脉疾病药物1998; 56:259-66 6 Landefeld CS,McGuire E Rosenblatt MW用于评估住院患者开始抗凝治疗的大出血概率的出血风险指数Am J Med 1990; 89:569-77 7 Nieuwenhuis HK ,Albada J,Banga JD肝素或低分子肝素血液治疗急性静脉血栓栓塞期间出血危险因素的鉴定1991; 78:2337-46 8 Bergquist D Born GU,Arfors KE依诺肝素与普通肝素预防深静脉血栓形成的疗效和安全性Br J Surg 1997; 84:1099-103 9 Noble S,Spencer CM Enoxaparin:重新评估其药理学和预防和治疗血栓栓塞性疾病的临床应用Drugs 1995; 49:388-400 10 Boneu B,deMoerloose P如何以及何时监测用低分子量肝素治疗的患者Semin Thromb Hemost 2001; 27:519-22 11 Farooq V,Hegarty J,Chandrasekar T在慢性肾病患者中使用低分子量肝素的严重不良事件Am J Kidney Dis 2004; 43:531-7 7 Sanderink GM,Guimart CG,Ozoux ML预防药物动力学和药效学在肾功能不全患者中每日一次4天内服用依诺肝素剂量Thromb Res 2002; 105:225-31 13 DuToit DF,Maritz J,Loxton AJ Reclus鞘血肿是抗凝治疗的并发症S Afr Med J 1983; 63:902-4 ROBERT L WEINSHEIMER,医学博士,* EDWARD LIBBY,医学博士,[匕首] THOMAS R HOWDIESHELL,医学博士*来自新墨西哥州阿尔伯克基新墨西哥大学健康科学中心*外科和[匕首]医学系的地址通信和重印请求Thomas R Howdieshell,医学博士,FACS,创伤/外科重症监护,新墨西哥大学外科,HSC,Albuquerque,

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